Formulaire d'admission
À remplir avant toute consultation
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Support souhaité (Consultations en vidéoconférence)
Toute annulation ou modification doit être effectuée au plus tard 24h avant le rendez-vous. Passé ce délai, la consultation est facturée. *
SIGNATURE - En cochant cette case, je certifie l'exactitude des données ci-dessus *